Согласие на обработку персональных данных

Я,_______________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных
         данных или его представителя (в случае дачи согласия
                представителем субъекта персональных данных))
документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,
           (номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате
                    выдачи указанного документа и выдавшем
                                  его органе)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
действующий в своих интересах/в интересах ______________________________,
                                                (нужное подчеркнуть)
на основании ____________________________________________________________
        (законный представитель или реквизиты доверенности, или иного
       документа, подтверждающего полномочия представителя при получении
            согласия от представителя субъекта персональных данных)
руководствуясь статьями 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 
152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ), даю
согласие ________________________________________________________________
           (наименование государственного учреждения Иркутской области,
           подведомственного министерству социального развития, опеки и
                        попечительства Иркутской области)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
расположенному по адресу: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
     (далее - Оператор) на автоматизированную, а также без  использования
средств автоматизации обработку персональных данных, а именно:  на  сбор,
запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ),
обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
     Даю согласие на обработку следующих  персональных  данных:  фамилия,
имя, отчество (при  наличии),  дата  рождения,  адрес  места  жительства,
данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность), семейное
     положение, образование, профессия, сведения о судимости, сведения об
участии  в  различных  формах   общественной,   культурной,   спортивной,
творческой жизни, биометрические персональные данные.
     Обработка персональных  данных  Оператором  осуществляется  в  целях
поощрения Почетным знаком "Отцовская доблесть".
     Настоящее  согласие  действует   до   достижения   целей   обработки
персональных данных.
     Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие   полностью или
частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в
том числе и в случае ставших мне известными фактов  нарушения  моих  прав
при обработке персональных данных. В случае получения  моего  письменного
заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных  данных
Оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных  данных   без моего
согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6
Федерального закона N 152-ФЗ.
     В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на  обработку
своих  персональных   данных   оператор   обязан   прекратить   обработку
персональных  данных  и  уничтожить  персональные  данные  в     срок, не
превышающий тридцати дней с даты поступления указанного отзыва.

"____"_______________ _______ г.
Субъект персональных данных:         _____________ ______________________
                                         (подпись) фамилия, имя, отчество
                                                         (при наличии)